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對具體患者選擇何種起搏器是臨床醫(yī)師經(jīng)常需面臨的問題,。原則如下：

1.如存在慢性持續(xù)心房顫動或存在心房靜止者

選擇VVI（R）,。

2.竇房結(jié)功能不全者

如無房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)測近期房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生概率很低,，心臟起搏器的合理選擇選擇AAI（R）,，否則選擇DDD（R）,。

3.房室傳導(dǎo)阻滯者

如①存在持續(xù)性房性快速心律失常,，選擇VVI（R）,；②存在病竇綜合征,，選擇DDD（R）；③竇房結(jié)功能正?；蝾A(yù)期發(fā)生竇房結(jié)功能不全的概率低,，可選擇VDD或DDD,。

單一的心室起搏己不再被推薦，而雙腔起搏以普遍認(rèn)為可接受的價格增加了生存期校正的生活質(zhì)量,。對于選擇植入AAI還是DDD起搏器,，雖然DDD價格較貴，但應(yīng)考慮患者有發(fā)展為房室傳導(dǎo)阻滯的可能,。

另外,，尚需結(jié)合患者的年齡、心臟疾病及所合并的疾病,、經(jīng)濟(jì)狀況及患者的整體一般情況等進(jìn)行綜合考慮,。

（1）臨時心臟起搏

有經(jīng)皮起搏、經(jīng)食管起搏,、經(jīng)胸壁穿刺起搏,、開胸心外膜起搏和經(jīng)靜脈起搏等5種方法。目前多選擇后者,。

通常選用股靜脈,、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺送入臨時起搏電極導(dǎo)線。發(fā)生電極導(dǎo)線移位的情況較永久心臟起搏常見,。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心電監(jiān)護(hù),，包括早期的起搏閾值升高、感知靈敏度改變及電極導(dǎo)線脫位等,，尤其是起搏器依賴者,。另外，由于電極導(dǎo)線通過穿刺點與外界相通,，因此要注意局部清潔,，避免感染，尤其是放置時間較長者,。另外,，經(jīng)股靜脈臨時起搏后患者應(yīng)保持平臥位,，靜脈穿刺側(cè)下肢制動,。

（2）永久心臟起搏

目前絕大多數(shù)使用心內(nèi)膜電極導(dǎo)線。技術(shù)要點包括靜脈選擇,、心臟起搏器的合理選擇導(dǎo)線電極固定和起搏器的埋置,。

1）靜脈選擇通常可供電極導(dǎo)線插入的靜脈有：淺靜脈有頭靜脈,、頸外靜脈,，深靜脈有鎖骨下靜脈、腋靜脈頸內(nèi)靜脈,。通常多首選習(xí)慣用手對側(cè)的頭靜脈或鎖骨下靜脈,，如不成功,，再選擇頸內(nèi)或頸外靜脈。

2）電極導(dǎo)線的放置根據(jù)需要將電極導(dǎo)線放置到所需要起搏的心腔,，一般采用被動固定,，也可采用主動固定電極導(dǎo)線。

3）起搏器的埋置起搏器一般均埋于電極導(dǎo)線同側(cè)的胸部皮下,。將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相連,，把多余的導(dǎo)線近肌肉面、起搏器近皮膚放入皮下袋,。

方法是將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入,，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置,，固定并檢測,。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚,，手術(shù)即可完成,。

（3）永久性心臟起搏并發(fā)癥

1）植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥多數(shù)并發(fā)癥如術(shù)中仔細(xì)操作應(yīng)當(dāng)可以杜絕，有些則難以完全避免,。發(fā)生率與植入醫(yī)生的經(jīng)驗密切相關(guān),。

①心律失常通常無需特別處理。②局部出血通?？勺孕形?。有明顯血腫形成時可在嚴(yán)格無菌條件下加壓擠出積血。③鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥及處理氣胸：少量氣胸不需干預(yù),，氣胸對肺組織壓迫>30%時需抽氣或放置引流管,。誤入鎖骨下動脈：應(yīng)拔除針頭和（或）導(dǎo)引鋼絲并局部加壓止血（切勿插入擴(kuò)張管），通常無需特殊處理,。④心臟穿孔少見,。處理：應(yīng)小心將導(dǎo)管撒回心腔，并嚴(yán)密觀察患者血壓和心臟情況,。一旦出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn),，應(yīng)考慮開胸行心包引流或作心臟修補(bǔ)。繼續(xù)安置電極時應(yīng)避免定位在穿孔處,。⑤感染少見,。處理：一旦局部有膿腫形成者保守治療愈合的機(jī)會極少，應(yīng)盡早切開排膿,、清創(chuàng),，拔除創(chuàng)口內(nèi)電極導(dǎo)線，擇期另取新的植入途徑。⑥膈肌刺激少見,?？梢痤B固性呃逆。植入左室電極導(dǎo)線時較常見,。處理：降低起搏器輸出或改為雙極起搏,。若癥狀持續(xù)存在，應(yīng)重新調(diào)整電極位置,。

（4）與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥及處理

1）閾值升高處理：通過程控增高能輸出,，必要時需重新更換電極位置或?qū)Ь€。

2）電極脫位與微脫位明顯移位時X線檢查可以發(fā)現(xiàn),，而微脫位者X線透視可見電極頭仍在原處,，但實際已與心內(nèi)膜接觸不良。處理：通常需重新手術(shù),，調(diào)整電極位置,。

3）電極導(dǎo)線折斷或絕緣層破裂如阻抗很低則考慮絕緣層破損；如阻抗很高,，則要考慮電極導(dǎo)線折斷,。處理：多需重新植入新的電極導(dǎo)線。

（5）與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥及處理

隨著工程學(xué)方面的進(jìn)展,，起搏器等起搏器本身的故障已罕見,，偶見的起搏器故障為起搏器重置、起搏器電池提前耗竭,，前者為受外界干擾（如強(qiáng)磁場）,，需重新程控起搏器，心臟起搏器的合理選擇后者需及時更換起搏器,。

另外,，尚可出現(xiàn)感知功能障礙，多為起搏器設(shè)置了不適當(dāng)感知參數(shù)而非起搏器本身的機(jī)械故障,，包括感知不良和感知過度,。

（6）與起搏系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥及處理

1）起搏器綜合征（PMS）使用VVI起搏器的某些患者可出現(xiàn)頭昏、乏力,、活動能力下降,、低血壓、心悸,、胸悶等表現(xiàn),，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭，稱為起搏器綜合征,。處理：若發(fā)生PMS且為非起搏依賴者，可減慢起搏頻率以盡可能恢復(fù)自身心律，必要時更換為房室順序起搏器,。

2）起搏器介導(dǎo)的心動過速（PMT）是雙腔起搏器主動持續(xù)參與引起的心動過速,。為心房電極感知到逆?zhèn)鞯腜波，啟動AVD并在AVD末發(fā)放心室脈沖,，后者激動心室后再次逆?zhèn)髦列氖?，形成環(huán)形運動性心動過速。室性期前收縮,、心房起搏不良是誘發(fā)PMT的最常見原因,。可通過程控為更長的PVARP,、適當(dāng)降低心房感知靈敏度,、延遲感知房室間期或啟動起搏器對PMT的自動預(yù)防程序等預(yù)防。終止方法有起搏器上放置磁鐵,、延長PVARP,、程控起搏方式為心房無感知（DVI、VVI,、DOO）或非跟蹤方式（DDD）或啟用起搏器具有的終止PMT的自動識別和終止程序,。

故障處理編輯 播報

與其他心臟介入治療不同，成功植入心臟起搏器手術(shù)只是醫(yī)生完成的第一步相對簡單的工作,，大繁瑣但重要的工作是術(shù)后患者的長期隨訪,。隨訪工作自植入當(dāng)日開始并貫穿患者的一生。

1.術(shù)后教會患者自測脈搏

因為檢查脈搏是監(jiān)測起搏器工作情況既簡便又有效的方法,。監(jiān)測脈搏時要保證每天在同一種身體狀態(tài)下,，如每天清晨醒來時或靜坐15分鐘后。

安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定,，需要及時調(diào)整,。因此需要定期到醫(yī)院檢查，一般術(shù)后1個月內(nèi)每2周1次,，3個月內(nèi)每月1次（具體視病患情況）,。引起閾值升高的因素有很多，除了與電極位置有關(guān)外,，睡眠不足,、飽餐、抗心律失常藥物,、高血壓等因素可能有影響,。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度,，避免一切可能的不良因素,。隨訪周期及內(nèi)容隨訪應(yīng)兩頭緊中間松,。

2.常見故障及處理

通常表現(xiàn)為無刺激信號、不能奪獲或不能感知,。

（1）無刺激脈沖

可能有下列常見原因之一：

1）如放置磁鐵后可解決問題,，則其原因多半是過感知或使用了正常的一些起搏功能如滯后。前者多由于電磁干擾,、肌電位,、交叉感知或T波過感知等引起，應(yīng)降低感知靈敏度,，而后者無需處理,。

2）電極導(dǎo)線或起搏器故障：可能是由于與起搏器相連的螺絲松動或脫接、電極導(dǎo)線導(dǎo)體故障或電極導(dǎo)線絕緣層破損或電池耗竭,。處理：重新手術(shù)旋緊螺絲或更換起搏電極導(dǎo)線或起搏器,。

（2）不能奪獲可能有下列原因之一

1）起搏閾值升高電極導(dǎo)線末端電極的輸出不能有效刺激與電極相連的心肌，是為傳出阻滯,。處理：可臨時提高輸出電壓,，糾正可能引起的原因，如應(yīng)用激素,、糾正電解質(zhì)紊亂或更換起搏位置,。

2）電極導(dǎo)線故障、電極脫位或電池耗竭根據(jù)具體原因采取更換或重新放置電極導(dǎo)線或更換起搏器,。

（3）不能感知

可能為下列原因之一：

1）心內(nèi)膜信號太?。娊赓|(zhì)紊亂、心臟起搏器的合理選擇酸中毒引起的暫時改變或心肌梗死或心肌病引起的局部心內(nèi)膜永久性改變）：此時需提高感知靈敏度,，或更換起搏位置,。

2）電極脫位、故障或起搏器故障根據(jù)具體原因采取重新放置或更換電極導(dǎo)線或起搏器,。